COMITE  DE  RECOMPENSES

ŒUVRE HUMANITAIRE  -  MERITE  PHILANTHROPIQUE

BULLETIN  D’ADHESION ,COTISATION et de DONS

Nom ………….......................Prénon(s)…...................

Date et lieu de naissance……..................

Nationalité.  .......................... Profession ..........

Tél : ….……………………………..

Domicile:          adresse ..........................................

Code postal ......................Ville ................................

Pays .............                                Email........................

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En qualité de Membre :  Actif : 22 € -  Actif avec palmares 30€ - Membre bienfaiteur 45 € -  Membre  Donateur : 50 € -                                       Sociètè Adhérente :  25 € -    minimum   

A l'ordre du Comité de Recompenses :. Ci-joint un chéque de ...................€

à l'adresse suivante : Monsieur Christian WARNIEZ – 7 Rue Gambetta – 32260 SEISSAN

Par virement bancaire : Credit Agricole   IBAN  FR76 1690 6001 7187 0697 2169 723  -  BIC AGRIFRPP869

• J’atteste sur l’honneur avoir mon casier judiciaire vierge
• Je reconnais donner mon droit a l'image (voir droit à l'image dans l'onglet association)

Fait à ….................... ..,le……..........................

Signature:

Anciens et nouveaux adhérents merci de bien vouloir remplir ce bulletin qui va permetre la mise a jour de nos fichier imformatique afin de vous envoyer plus rapidement par mail toutes les informations de l'association.