BULLETIN D'ADHESION

COMITE  DE  RECOMPENSES

ŒUVRE HUMANITAIRE  -  MERITE  PHILANTHROPIQUE

Déclaré conformément à la loi du 1 er juillet 1901 sous le n° W595003373– Préfecture du Nord

Tél/Fax : 03.20.56.74.42 -  06.16.51.64.96

 

BULLETIN  D’ADHESION

 

                                                                                 

Nom ……………………………………….Prénom…………………………

 

Date et lieu de naissance…………………………………………………..                                                                                    

 

Nationalité……………………Profession………………………………….                                      

 

Tél : ………………………………..Domicile………………………………..

 

………………………………………………………………………………….

 

désire m’inscrire à  L’ Œuvre Humanitaire ou au Mérite Philanthropique                                                           

en qualité de Membre **Actif : 20 € -                     Actif avec Palmarès : 24 €

                    Membre Donateur : 50 € -                    Sociètè Adhérente : minimum  25 € -         

**Rayer les mentions inutiles

 

C.C.P. : Comité de Récompenses N° 2723-77 G Lille

Correspondance :           

J.M. LISSE

Comité de Récompenses

B.P.  15

59561  LA MADELEINE  CEDEX

 

 

J’affirme sur l’honneur avoir mon casier judiciaire vierge

 

 

Fait à ……………………………..,le………………………………

 

Pour l' imprimer cliquez sur le lien ci-dessous:

 

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